54 岁男子突发 “疯病”，mNGS 揪出致病元凶

54 岁男子突发 “疯病”，mNGS 揪出致病元凶

今年 54 岁的郝师傅一个月前工作时感觉到全身不适、燥热等症状，但是并没有没有引起他的重视，直到出现了肢体麻木……

男性患者，54 岁，因 “全身不适 1 月余，躁狂伴发热 3 天” 入院。

1. 病史：

1 月前患者于工作时感全身不适，燥热，未予重视。4 天前患者无明显诱因下出现左侧肢体麻木，自行服用药物后未见明显好转，遂至当地医院就诊。

入院时左侧肢体麻木，伴发热，体温最高 39℃，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，查肌钙蛋白正常，住院期间出现躁狂发作，有伤人倾向，给予安定镇静，抗血小板、降脂稳斑等对症治疗后，患者麻木较前缓解，但躁狂未见好转，全身发热，洗澡等降温措施后症状较前稍好转。

查头颅 CT 未见明显异常，肺部 CT 示肺部感染，肌钙蛋白进行性升高，最高 37ng/ml，肌酸激酶明显升高，心电图未见心梗表现，当地考虑心肌炎可能，给予营养心肌、抗感染、退热等对症治疗，效果欠佳，至杭州三甲医院急诊，症状再次发作，躁狂但意识清楚，拟 “意识障碍待查” 收住入院。

1. 症状：

躁狂状态伴发热，无畏寒寒战，无抽搐。

1. 体征：

躁狂状态，全身散在瘀斑，左锁骨上淋巴结未及。皮肤巩膜无黄染，颈静脉无怒张，无声嘶，颈强直。

双肺呼吸音粗，未及干湿性啰音，心脏听诊未及病理性杂音。腹平坦，肝脾未及，未见肠型及蠕动波，听诊肠鸣音 3 次/分，移浊阴性，无压痛，无反跳痛，未及包块。

四肢肌力肌张力正常，神经系统查体阴性。

1. 辅助检查：

2020-08-23 查血气+电解质 4 项+乳酸+GS+CO+MOsm+tBil（EICU）：血液酸碱度 pH7.33，二氧化碳分压 PCO2 45.3mmHg，氧分压 pO2 54.7mmHg，乳酸 1.6mmol/L，钾 3.8mmol/L，钠 155mmol/L。

1. 其他检查：

2020-08-20 县人民医院腹部 CT：未见明显异常。

2020-08-23 杭州三甲医院（超声心动图（彩超））：急诊超声：左室舒张功能减退，左室收缩功能减弱（LVEF：46%），主瓣、二三尖瓣轻度反流，心包积液，心动过速，心律不齐。（头颅 CT 平扫）：急诊头颅 CT 未见明显急诊征象。（肺部 HR CT 平扫）：两肺炎症。附见：两肺散在纤维增殖灶。少量心包腔积液。

1. 鉴别诊断：
2. 狂犬病：患者既往 1 年前野狗咬伤病史，本次躁狂发作，肌损伤明显，狂犬病不能排除。
3. 中枢神经系统感染：可有高热、头痛、恶心呕吐等症状，脑膜刺激征阳性，患者目前不能排除颅内感染，必要时行腰椎穿刺术取脑脊液检查明确诊断。
4. 中毒：患者突发躁狂，既往长期药酒服用病史，狂犬病及中枢神经系统感染不完全符合患者症状及体征，必要时可行相关毒物检测行鉴别。

为明确病因，2020-08-23 取患者脑脊液进行 PDC-Seq™病原微生物宏基因组检测（DNA+RNA），2020-08-23 08:44 AM 得到检测结果，如下：

患者最终因未接种狂犬病疫苗与发病后延误就诊不治身亡。

狂犬病

狂犬病（rabies）是由狂犬病病毒（rabiesvirus, RV）引起的一种急性、致死性传染病。狂犬病病毒在分类上属于弹状病毒科、狂犬病病毒属，为单股负链 RNA 病毒，基因组大小约 12kb，在室温下不稳定，在 4℃可保存数周 [1]，其主要宿主和传播载体是犬和自然界中的一些野生动物，人多因被病兽咬伤而感染，临床表现为特有的恐水、怕风、咽肌痉挛、进行性瘫痪等 [2]。

狂犬病病毒主要通过咬伤传播，动物舔舐黏膜、伤口表面发生感染或皮肤表面有溃疡，以及动物抓伤皮肤等方式也可以传播狂犬病病毒，在人群之间水平传播的几率较小，但有通过器官移植传播的病例报道，也有通过气溶胶由呼吸道吸入感染的报道 [3-6]。

狂犬病病毒具有嗜神经性，能在人和多种哺乳动物中引起致死性中枢神经系统感染，病死率几乎为 100%。据统计，世界范围内每年因患狂犬病而死亡的人数在 35000 - 50000 之间，其中我国每年死于狂犬病的人数约 2000 - 3000 人，居全球第 2 位。

图片来源于《哈里森感染病学》

目前对于狂犬病病毒的病原学检测方法有荧光抗体检测、酶联免疫吸附试验（ELISA）、动物接种试验以及分子生物学检测技术等。但狂犬病发病率低，基于特定靶标的检测方法容易造成漏诊，且容易出现假阳性、假阴性结果 [7]。鸟枪法宏基因组测序（mNGS）可以快速、高通量地检测包括细菌、真菌、病毒以及寄生虫在内的病原微生物，和部分耐药基因分析，更适合用于疑难、罕见以及常规方案不能明确的病原微生物检测。

参考文献

1. Matsumoto T, Ahmed K, Wimalaratne O, et a1. Whole-genome analysis of a human rabies virus from Sri Lanka[J]. Arch Virol, 2011, 156: 659 - 669.
2. 殷震, 刘景华. 动物病毒学 [M]. 第 2 版. 北京: 科学出版社, 1997.
3. 田克恭. 人与动物共患病 [M]. 北京: 中国农业出版社, 2013.
4. Allendorf S, Cortez A, Heinemann M, et a1. Rabies virus distribution in tissues and molecular characterization of strains from naturally infected non-hematophagous bats[J]. VirusRes, 2012, 24(5):221 - 232.
5. Meslin F, Briggs D. Eliminating canine rabies, the principal source of human infection: What will it take[J]. Antiviral Res, 2013, 3(11):11 - 15.
6. Rihtaric D, Hostnik P, Groin J, et a1. Molecular epidemiology of the rabies virus in Slovenia 1994 - 2010[J]. Vet Microbiol, 2011, 26(8):181 - 186.
7. 孙雨, 马世春, 王晓英, 等. 狂犬病病毒流行病学特征与实验室诊断技术的研究进展 [J]. 中国畜牧兽医, 2015, 42(2): 487 - 492.