罕见感染高烧不退，致命元凶究竟是谁？

2020 年 11 月，广州某医院诊断了一例典型的罕见真菌感染的病例，该病例致病菌罕见、死亡率高，病情复杂、凶险。诊疗过程中利用病原宏基因组检测快速鉴定病原，及时调整治疗方案，最终在医院团队合力抢救下，病人一步步化险为夷。

1、病史及主诉

患者，男， 54 岁，因 “颈部疼痛伴活动障碍 11 天” 于 2020-10-26 入住广州某医院外科。

主诉：患者妻子代诉，患者 11 天前因长期卧床后出现颈背部疼痛不适，为持续性胀痛，颈部活动受限，活动时疼痛加重，休息后缓解，无头晕、头痛、无恶心、呕吐、无发热、咳嗽、咳痰、无胸闷及呼吸困难等不适；

现病史：患者于 5 天前至广西贺州市人民医院疼痛科以 “颈背部肌筋膜疼痛综合征” 收住入院治疗，行止痛、营养神经及康复治疗，未见明显好转，期间出现高热，症状平稳后来我院就诊；

既往史：2020-09-10 因结核性脓胸在广西贺州市人民医院行 “胸腔镜下左侧脓胸清除术、胸膜纤维板剥脱术、胸膜粘连松解术、肺楔形切除术、肋间神经阻滞术、右锁骨上淋巴结摘除活检术”，诊断：左侧结核性脓胸、右侧锁骨上淋巴结结核，纵膈淋巴结结核，肝占位性质待查：血管瘤? 右上肢、右肩胛带状疱疹；慢性胃炎。取淋巴行病理检查示：考虑淋巴结结核，行抗结核 (异烟肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺) 四联抗结核等对症支持治疗，现仍在抗结核治疗，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认输血史。

入院查体：T: 39. 3℃， R: 20 次/分， P: 139 次/分， BP: 153/91mmHg。患者拄拐搀扶入院，神志清、颈项软、颈椎活动严重障碍，稍活动后疼痛加重，颈背部压痛阳性，压颈试验阳性；右侧颈中段可扪及数个淋巴结，质较硬，压痛阳性，未融合，颈棘突压痛阳性，双上肢肌力、肌张力增高，活动正常，皮肤干洁正常，双下肢肌力 4 级，肌张力增高，行走不稳；霍夫曼征 (+)，巴宾氏征 (+)，踝阵挛 (+)。

辅助检查：MRI 示: 1. 结合病史考虑颈 2-4 椎体结核并椎旁冷脓肿形成；2. 颈 4/5 椎间盘突出 (中央型)；3. 颈 2/3-颈 6/7 椎间盘变性；4. 颈部及背部软组织水肿。CT 示: 1. 考虑左肺下叶慢性感染性病变；2. 左侧少量胸腔积液，左侧胸膜肥厚粘连；3. 纵膈多发肿大淋巴结，部分钙化；4. 胸 5 椎体及附件、胸 10 椎体骨质破坏；

1. 诊治过程

入院诊断：1. 颈椎结核合并冷脓肿；2. 脊髓损伤；3. 结核性脓胸术后；4. 左肺下叶感染；5. 左侧结核性脓胸术后；6. 右侧锁骨上淋巴结结核；7. 左侧少量胸腔积液；8. 胸 5、10 椎体骨质破坏。

入院完善常规检查，排除手术禁忌症，于 2020-10-28 在插管全麻下行 “颈椎前路结核病灶清除术 (脓肿、C2、C3、C4 破坏骨质清除)；右侧髂骨取骨+C3 椎体植骨融合术；颈椎后路 C2-4 椎体复位侧协钉系统内固定术。术中行左侧髂骨肢体取骨发现有大量黄色脓液，遂行 “左侧髂窝脓肿清创引流” 手术。

术中取脓液及病态骨质行病理检查结果示：骨、软骨、退变坏死物及大量中性粒细胞，符合急性化脓性炎，未见结核样结节。脓液行细菌培养+药敏试验结果示：无菌生长。

术后患者继续每日反复发热，经物理降温后逐渐下降；

2020-11-04 PET-CT 检查示：1. 颈椎骨结核治疗后，颈 2、3、4 椎体呈钢钉内固定术后改变，颈 2、3、4 椎体荣谷行骨质破坏，周围稍低密度软组织影，代谢均增高，考虑术后改变，胸 4、5、6、9、10、11 椎体及胸 4、5、6 椎附件溶骨性骨质破坏，周围条块状稍低软组织密度影并累计双侧胸膜，代谢不均匀增高，考虑感染性病变 (结核)；2. 左侧第 2 肋骨、左侧髂骨及右侧髂骨髂前上棘溶骨性骨质破坏 (右侧行自体取骨手术)，周围稍低密度软组织影，累计紧邻骼腰肌、腹外斜肌及臀中肌、臀小肌，代谢增高，考虑感染性病变 (结核)；3. 双侧颈部 (II、 V 区)，右侧 (III、 IV 区)、双侧锁骨上、纵膈 (2、4、6、7 组)、贲门区、腹膜后及左侧腋窝皮下多发增大淋巴结，代谢增高，考虑为淋巴结核；4、左侧脓胸治疗术后，左侧胸膜条片状增厚软组织影，局部粘连，部分伴有斑点状密度钙化影，代谢增高，考虑为治疗后改变；5. PET-CT 全身影像未见明显高代谢恶性肿瘤征象；6. 双侧苍白球及脑室脉络膜钙化灶；双侧筛窦、蝶窦粘膜增厚，双侧中耳乳突炎；7. 右肺上叶前段炎性小结节，慢性支气管炎、肺气肿并左肺上叶肺大泡，双侧下叶感染；双侧斜裂胸膜及后胸膜增厚、钙化，双侧少量胸腔积液，心包少量积液；8. 肝 S4 段钙化灶； 9. 脊柱退行性变。

2020-11-06 在 B 超定位下行 “胸背部脓腔切开引流”，术中切至棘间韧带未发现有脓腔，注射器抽吸出 2ml 黄色脓性分泌物；

2020-11-08 佩戴支具下地行走，下地行走后夜间左侧前切口见大量黄色脓性分泌物渗出；

2020-11-09 上午在床旁行左侧髂前伤口清创+灌洗引流手术，并行 PDC-seq™-DNA 宏基因组检测；

2020-11-10 基因组检测结果报告：

2020-11-11 继续加送外周血进行 PDC-seq™-DNA 检测，结果亦检出较高丰度马尔尼菲蓝状菌，且有疱疹病毒检出；院血培养 (厌氧、需氧)：无菌生长；

2020-11-26 继续外周血进行 PDC-seq™-DNA 检测，结果检出 2 条马尔尼菲蓝状菌和 3 条肺炎克雷伯氏菌，且有疱疹病毒检出；

2020-12-11 外周血复查 PDC-seq™-DNA 检测，无马尔尼菲蓝状菌检出，检出 6 条肺炎克雷伯氏菌和低丰度人疱疹病毒。

该病例致病菌罕见、死亡率高，病情复杂、凶险。在诊疗过程中病人一度出现不能说话、下肢瘫痪，生存质量岌岌可危。在病原不明确，感染未受控制的情况下，死亡风险迅速上升。通过病原微生物宏基因组检测（mNGS）快速鉴定病原，及时调整治疗方案，经过三天的抗真菌治疗后，患者高烧已退，恢复正常体温。右侧颈部入院后肿起来的巨大淋巴结已逐渐缩小，出院时已完全消失。

杰毅生物 PDC-seq™病原宏基因组检测覆盖 16000 多种病原微生物，对于疑似新发病原体感染，不明原因发热患者，可以快速实现感染性疾病的精确诊断。

1. 总结

马尔尼菲篮状菌（Talaromyces marneffei）是篮状菌属中的一种，此菌在自然界中广泛存在，其中广西银杏竹鼠的带菌率高达 96%。

1956 年巴斯德研究所首次从一只中华竹鼠的肝脏中分离发现，并与 1959 年命名为马尔尼菲青霉菌。1973 年报道了第一例人类自然感染马尔尼菲篮状菌的病例。2011 年基于系统发生与表型分析，更名为马尔尼菲篮状菌，并将其引起的深部机会性真菌病称为 “马尔尼菲青霉病”。

马尔尼菲青霉病是一种广泛性、播散性感染疾病，常累及肺、肝、皮肤和淋巴结等重要组织器官，常播散全身，病死率高，可发生于健康者，但更多见于免疫缺陷或免疫功能抑制者。近 20 年来随着免疫抑制剂的广泛应用、器官移植、AIDS 以及 HIV 等所导致的免疫缺陷宿主不断增多，马尔尼菲青霉病报道也逐年增加，且发病区域有扩大趋势。

竹鼠便是马尔尼菲篮状菌的自然宿主之一，竹鼠的粪便及洞穴泥土中均可分离出该菌。竹鼠的主要食物是竹子、甘蔗，竹子和甘蔗含糖量高，容易被霉菌感染，竹鼠食用上述食物后，霉菌容易在竹鼠身上寄生，肺部感染率为 88.9%，消化系统的感染率为 66.6%。传播途径有通过动物-动物和动物-人，关键在于动物与人具有共同的生活接触环境。研究指出国内近年来年感染马尔尼菲篮状菌 861 例患者中，有 99.4% 病例发生在中国南部，以广西、广东竹鼠生存省份为主。

4、参考文献

[1] Hyde K D , Al-Hatmi A M S , Andersen B , et al. The world's ten most feared fungi[J]. Fungal Diversity, 2018, 93:161-194.

[2] Chuanyi N , Jingzhen L , Wudi W , et al. Accuracy of rapid diagnosis of Talaromyces marneffei: A systematic review and meta-analysis[J]. Plos One, 2018, 13(4):e0195569.

[3] 魏金瑛, 欧阳沿音, 蔡双启, 等. 伏立康唑治疗播散性马尔尼菲蓝状菌病临床分析 [J]. 中国真菌学杂志, 2017, 12(002):92-97.

[4] 李英, 吴琼贤, 郭淑娟, 等. 861 例艾滋病合并马尔尼菲蓝状菌病的临床分析 [J]. 热带医学杂志, 2018, 018(007):939-942, 950.