【毅解真相】男子咳嗽半年久治不愈,是肺炎还是肺癌?
男性患者,54 岁
因 “咳嗽、咳痰伴痰中带血 6 月余” 于 2020-11-05 入院。
个人史:
出生于安徽省淮北市相山区,久居本地,无境外旅居史,无传染病疫区旅居史,无传染病确诊或疑似患者接触史,无吸毒史,否认冶游史,吸烟 30 年,平均 20 支/日,已戒烟 1 月。
既往史:
平素健康状况良好,否认肝炎、结核等传染病史,患糖尿病 7 年,皮下注射门冬胰岛素早 20U,晚 18U,自诉血糖控制可,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。
现病史:
患者 6 月前无明显诱因出现咳嗽,咳嗽多于清晨出现,伴咳浅黄色痰,痰中带有血丝,伴有轻度胸闷,起初未予重视,1 月前与当死当地医院就诊,胸部 CT 示:左肺上叶占位,考虑肺癌可能性大;气管镜检查未见新生物;行 CT 引导下经皮穿刺术,组织病理:镜检肺泡上皮轻度增生,伴炎细胞浸润。纤支镜刷片未见明显恶性依据。予抗感染、祛痰(具体不详)等治疗后咳痰较前稍减少。2 天前来我院(徐州医科大学附属医院)门诊就诊,行胸部增强 CT 检查示:左肺上叶中央型肺癌伴阻塞性炎症、不张及纵隔淋巴结转移可能性大,现患者为求进一步诊治,门诊以 “肺部阴影待查” 收住院,病程中患者昨日晚间发热 1 次,最高 38.5℃,无盗汗,乏力,消瘦,无胸痛,无皮疹、关节肿痛、光过敏。目前患者精神、食欲、睡眠尚可,大小便如常,体重无明显减轻。
入院诊断:1. 肺部阴影待查:1.1 肺癌?1.2 肺部感染?
2.2 型糖尿病
入院查体:
体温36.3℃,脉搏96次/分,呼吸17次/分,血压126/64mmHg,神清,口唇轻度紫绀,球结膜无充血水肿,右颈部触及多枚肿大淋巴结,质韧,移动度可,无触痛,最大一块月1*2cm,双肺语颤减弱,双肺呼吸音偏低,左上肺可闻及湿啰音,心律齐,未及杂音,A2>P2,腹软,无压痛,反跳通,肝脾肋下未触及,双下肢无浮肿。
辅助检查:
血常规+hsCRP:白细胞计数 11.2*10^9/L↑,中性粒细胞计数 8.62*10^9/L↑,中性粒细胞百分比 76.8%↑,单核细胞计数 0.76*10^9/L↑,红细胞计数 4.15*10^12/L↓,C 反应蛋白(快)126.5mg/L↑。
尿常规+尿沉渣定量检测:尿糖 3+↑。
降钙素原检测(PCT)+心肌酶+肝功+肾功+血糖+血脂七项+电解质(血):白蛋白 38.5g/L↓,球蛋白 43.1g/L↑,白球比 0.89↓,高密脂蛋白 0.72mmol/L↓,载脂蛋白 A 0.8g/L↓,钠 131.4mmol/L↓,氯 93.4mmol/L↓,降钙素原 0.03ng/ml,血沉 86mm/h↑。
凝血功能:纤维蛋白原 4.460g/L↑,D-二聚体 2.32ug/mL↑,纤维蛋白原降解产物 5.10mg/L↑。
结核特异性γ干扰素(TB-IGRA):378.00pg/ml↑。
2020-11-03:胸部增强 CT:左肺上叶中央型肺癌伴阻塞性炎症、不张及纵隔淋巴结转移可能性大
2020-11-06:行超声支气管镜检查:气管镜灌洗液细胞学未见恶性细胞;活检标本:粘膜急慢性炎伴鳞化,粘膜下大片急慢性炎细胞浸润;出血及渗出物内见淋巴细胞,极个别浓染细胞
2020-11-09:行超声引导下右颈部结节穿刺术:送检少许纤维结缔组织及淋巴组织示反应性增生;患者颈部淋巴结及支气管镜组织病理活检未见肿瘤细胞
2020-11-16:行支气管镜检查:肺泡灌洗液细胞学未见恶性细胞;活检标本:肺支气管粘膜及少量肺组织,固有膜及肺间质纤维组织增生伴大量慢性炎细胞及散在中性白细胞浸润,考虑为炎症性病变
病原学检查:
2020-11-09:左舌叶支气管灌洗 13 种病原菌检测:流感嗜血杆菌(+),肺炎链球菌(-),金黄色葡萄球菌(-),耐甲氧西林葡萄球菌(-),大肠埃希氏菌(-),肺炎克雷伯菌(-),铜绿假单胞菌(-),鲍曼不动杆菌(-),嗜麦芽窄食单胞菌(-),嗜肺军团菌(-),结核分枝杆菌复合群(-),肺炎支原体(-),肺炎衣原体(-);
2020-11-13:痰涂片未见真菌及抗酸杆菌;
2020-11-18:痰涂片未见真菌及抗酸杆菌;穿刺液涂片未见真菌及抗酸杆菌;纤支镜洗液涂片未见真菌及抗酸杆菌,肺泡灌洗液细菌学基因检测:福赛斯坦纳菌;
2020-11-20:灌洗液曲霉菌抗原检测:0.1(-);
2020-11-20:血清 G 试验:600.000(+)↑;
2020-11-27:痰:未见真菌;粪便培养:未见志贺、沙门菌;
2020-11-27:粪便样本球杆菌比例检测:细菌总数明显减少,以 G-杆菌减少为主,查见真菌;痰涂片未见真菌及抗酸杆菌;刷片涂片未见真菌及抗酸杆菌;纤支镜洗液未见真菌及抗酸杆菌;
2020-11-18:送检肺泡灌洗液样本进行 Q-mNGS-DNA+RNA 病原体宏基因组检测,检测结果如下:
属(Genus) | 种(Species) | |||||||
类型 | 名称 | 序列数 | 相对丰度% | 名称 | 序列数 | 相对丰度% | ||
G- | 坦纳菌属 Tannerella | 136951 | 74.28 | 福赛斯坦纳菌 Tannerella forsythia | 136949 | 74.28 | ||
Q index(校正人源背景后该微生物的含量) | Q index 在同类样本中的分布 | |||||||
28704.54, 高于 100.00% 的同类样本 | ||||||||
属(Genus) | 种(Species)/ 亚型(Subtype) | |||||||
名称 | 序列数 | 相对丰度% | 名称 | 序列数 | 相对丰度% | |||
玫瑰疱疹病毒属 Roseolovirus | 133 | 0.07 | 人疱疹病毒 6B 型 Human betaherpesvirus 6B | 131 | 0.07 | |||
Q index(校正人源背景后该微生物的含量) | Q index 在同类样本中的分布 | |||||||
18674.69, 高于 95.23% 的同类样本 |
2020-11-27:再次送检肺泡灌洗液样本进行 Q-mNGS-DNA 病原体宏基因组检测,检测结果如下:
属(Genus) | 种(Species) | |||||||
类型 | 名称 | 序列数 | 相对丰度% | 名称 | 序列数 | 相对丰度% | ||
G- | 坦纳菌属 Tannerella | 21590 | 52.49 | 福赛斯坦纳菌 Tannerella forsythia | 21590 | 52.49 | ||
Q index(校正人源背景后该微生物的含量) | Q index 在同类样本中的分布 | |||||||
25618.82, 高于 99.46% 的同类样本 | ||||||||
属(Genus) | 种(Species)/ 亚型(Subtype) | |||||||
名称 | 序列数 | 相对丰度% | 名称 | 序列数 | 相对丰度% | |||
玫瑰疱疹病毒属 Roseolovirus | 117 | 0.28 | 人疱疹病毒 6B 型 Human betaherpesvirus 6B | 114 | 0.28 | |||
Q index(校正人源背景后该微生物的含量) | Q index 在同类样本中的分布 | |||||||
18053.64, 高于 95.97% 的同类样本 |
两次送检均检出福赛斯坦纳菌和人疱疹病毒 6B 型
诊治过程:
2020-11-07:给予左氧氟沙星联合头孢噻肟钠舒巴坦抗感染治疗;
2020-11-10:病原学检查发现流感嗜血杆菌,调整用药为利奈唑胺联合比阿培南抗感染治疗;
2020-11-13:继续利奈唑胺联合比阿培南抗感染治疗;
2020-11-16:继续利奈唑胺联合比阿培南抗感染治疗;
2020-11-19:病原体宏基因组检测发现福赛斯坦纳菌,调整用药为奥硝唑联合比阿培南抗感染治疗
2020-11-22:继续奥硝唑联合比阿培南抗感染治疗,好转
2020-11-25:继续奥硝唑联合比阿培南抗感染治疗,好转
2020-11-27:病原体宏基因组检测仍发现福赛斯坦纳菌,肿瘤病变不能排除,出院
关于福赛斯坦纳菌:
福赛斯坦纳菌是一种革兰氏阴性菌,坦纳菌属的一种,厌氧杆菌,主要存在于口腔中,最初从牙周炎患者的口腔中分离出来,与牙龈卟啉单胞菌和齿垢密螺旋体一起被称为定居在牙菌斑生物膜内的 “红色复合体”;是牙周病重要致病菌之一,牙周病是一种牙周软组织慢性炎症疾病,牙周病通常又包括牙龈炎和牙周炎,当全身有基础类疾病,比如高血压,糖尿病,营养不良,胃肠道消化紊乱,血液病或者慢性肝炎等疾病,也会在一定程度上加重牙周病的发病速度和临床表现;其营养条件苛刻,在体外很难进行繁殖培养,mNGS 不需要培养,可直接检测样本中福赛斯坦纳菌的核酸从而提高检出率。
本次临床案例中,患者因 “咳嗽、咳痰伴痰中带血 6 月余入院。经 13 种病原菌检测,发现流感嗜血杆菌,治疗未见效果,而涂片,培养等检测结果均为阴性。为明确病原体进行精准治疗,2 次采集肺泡灌洗液样本送检 Q-mNGS 检测后,均检出 “ 福赛斯坦纳菌”,根据检测结果及时调整用药,患者明显好转并出院,对于临床上难培养、难鉴定的一些病原体,使用 mNGS 检测出结果后立即调整之前无效的治疗方案,给予相应的治疗,明显减少了诊断时间,让患者能更及时得到更准确治疗,并减少患者费用,挽救患者生命。